试点无痛分娩 国家卫健委发文在全国开展分娩镇痛试点引发关注

日前,国家卫生健康委员会医政医管局下发《关于开展分娩镇痛试点工作的通知》,通知指出,2018至2020年,将在全国具备产科和麻醉科诊疗科目的二级及以上综合医院、妇幼保健院或妇产专科医院内,遴选一定数量的医院开展分娩镇痛诊疗试点工作,增强医疗服务舒适化程度,提高孕产妇就医满意度。

“无痛分娩”是分娩镇痛的通俗表达。在广东,无痛分娩普及率高于全国平均水平,但也仅10%;即使在医疗资源非常丰富的广州,也并非所有三甲医院产科都开展。那么,无痛分娩推广难点究竟在哪里?应当如何解决?记者就此进行了采访。

44%初产妇认为生孩子痛不欲生

生孩子到底有多痛?此次国家卫健委委托成立的分娩镇痛试点专家工作组成员之一、广州市妇女儿童医疗中心麻醉科主任宋兴荣此前在一个讲座中曾做详细描述。

“照业界的评判,所有的疼痛可以从0分到10分来计算。拿一把美工刀把自己的中指从中间切分开来,疼痛指数是9.2,自然分娩疼痛指数是9.7—9.8,晚期顽固性癌痛指数是10。”

宋兴荣介绍,据中华医学会统计,6%的初产妇感觉轻微疼痛,约50%的初产妇感觉明显疼痛,约44%的初产妇感觉疼痛难忍,痛不欲生。

“我们以前认为最好做自然分娩,不要人为干预。但现在包括最顶级的杂志已经证实,自然分娩好过剖腹产,如何更好地更安全的实现自然分娩,无痛分娩可以完美的帮助解决这个问题。”宋兴荣说。

无痛分娩技术成熟安全却在国内推广慢

无痛分娩是分娩镇痛的通俗表达。其原理是利用椎管内阻滞(腰麻或者硬膜外镇痛),让产妇降低应急反应,在时间最长的第一产程得到休息,当产妇宫口全开时,因积攒了体力而有足够力气完成分娩。无痛分娩所使用的药物配方一般包括小剂量的局部麻醉药物和少量的阿片类药物,经过高度稀释后配置而成,药物通过分娩泵进入硬膜外腔用于镇痛,只有少量的药物吸收进血液,进入胎儿的就更加微乎其微,基本不受影响。研究也表明,无痛分娩并不会影响产程。

据悉,无痛分娩技术诞生至今已有逾百年历史。中山一院麻醉科主任黄文起告诉记者,目前无痛分娩技术非常成熟,安全性高,能在临床上大大缓解产妇分娩时的疼痛。在欧美国家已基本普及,其中美国无痛分娩实施的比例大概为85%,英国约98%,加拿大是86%。“无痛分娩在国内推广较慢,我国实施无痛分娩的比例不超过5%,广东分娩镇痛率高于全国水平,也只有10%。”

试点工作组专家之一、广东省妇幼保健院麻醉科主任胡祖荣是广东省妇幼保健协会麻醉与镇痛专委会主任委员,7年前他牵头推广“快乐产房、舒适分娩”的项目。“至如今,见效最好的还是珠三角地区,据不完全统计,分娩镇痛率达到了50%以上。”胡祖荣坦言,无痛分娩推广率也与经济发展水平有关,欠发达地区的推广率就不太理想。

和低水平分娩镇痛率相对的是越来越高的剖宫产率。今年4月,2018年无痛分娩学习班上广医三院麻醉科主任王寿平透露,我国剖宫产率已高达46%,超过世界卫生组织推荐标准的3倍。我国剖宫产率如此之高,首要因素是许多产妇惧怕自然分娩的疼痛而选择剖宫产。

首要原因是麻醉医生短缺

无痛分娩要推广,为何这么难?“首要原因就是麻醉医生太少了。”黄文起表示,目前国内麻醉医生缺口约30万人,麻醉医生和手术医生的配比约为1:7,“理想状态是3个手术大夫配一名麻醉医生,但目前基本不可能,日常手术都忙不过来,更不用说去做分娩镇痛。”

王寿平则表示,无痛分娩需要麻醉医生、产科医生和助产士三方面的协作,开展无痛分娩的最佳管理模式是麻醉医生24小时进驻产房,这意味着需要大量的麻醉医生。但在综合性三甲医院的麻醉医生不仅要负责常规的外科手术的麻醉,还有无痛胃镜、无痛人流等临床工作,以及急危重患者的抢救等。每个麻醉医生平均每天要完成多台外科手术的麻醉,导致麻醉医生人手紧缺。

那么,为何不培养更多的麻醉医生呢?胡祖荣表示,国内麻醉专业起步较晚,最早开展的麻醉本科教育至如今也不到30年。如今我国每年培养麻醉医生不到1万人,离庞大的手术量还有较大差距。

“愿意选择这个专业的人本来就不多,加上这个学科要求很高,却又很难成’名医’,因此,读临床医学专业的人鲜有人愿意去做一个麻醉医生。”广医一院麻醉科主任董庆龙曾这样说。

黄文起指出,“招不到人”、“留不住人”也是重要原因。

不过,这样的难题有望缓解。不久前,国家卫健委就曾发文,通过绩效考核倾斜、理顺麻醉医疗服务价格等方式,加强麻醉医师培养和队伍建设,争取到2020年麻醉医师数量增加到9万人。

未普遍纳入医保报销范畴

人手不够是问题,费用解决不了也是难题。胡祖荣表示,无痛分娩难以普及很重要的原因是很多地方未将其未纳入医保范畴。“生育保险范畴里不包括分娩镇痛。广州市十年前曾就此问题开展调研,当时开展分娩镇痛的收费是1000多元/次,在生育保险没有涵盖的前提下,很多人不愿意承担额外的费用。”

记者了解到,根据2015年开始实施的《广州市职工生育保险实施办法》,尽管无痛分娩被纳入医保报销范畴,但缺乏具体明细,加上有自付比例的限制,即使产妇要求自费无痛分娩,医院也得承担政策风险,否则就得医院贴钱做。有广州医生曾这样算过帐:“开展一次无痛分娩需要2000元左右,700-800元可以通过麻醉等方式进行医保报销,还有1200多元需要医院补贴,做一例亏一例。”这也是不少医院不愿开展无痛分娩的原因之一。

至今仍无收费标准

此外,还有收费标准的缺失。记者了解到,广州大医院分娩镇痛收费在1500元—2800元不等,民营医院4000元—5000元。

“目前全国没有一个省份出台分娩镇痛的收费标准,我们现在是套用麻醉收费来收取费用。”胡祖荣说,加上分娩镇痛的开展也要投入不少人力成本,这些人力成本并未能在收费中体现出来,人力价值得不到体现,这些都是不少医院不愿意开展无痛分娩的原因。

宁愿接受剖腹产麻醉也不愿无痛分娩

此外,还有一个很重要的原因,是老百姓的观念问题,“能接受剖腹产的麻醉,却不能接受分娩镇痛的麻醉。其实两种麻醉的技术都很安全,但分娩镇痛的药物量是剖腹产麻醉的十分之一,这也体现了许多人专业知识不够,需要更多医学科普。”

记者了解到,大多数产妇都适合于无痛分娩,特别适用于对疼痛敏感的初产妇,如宫缩强烈导致严重产痛者。但也有一些产妇不适合无痛分娩,如一些产科急症、背部受伤或感染、脊柱畸型或曾经手术过、产前出血、休克和凝血方面有问题以及有阴道分娩禁忌症的产妇。因此,如果产妇决定实施无痛分娩,要尽早向医护人员提出申请和咨询,由专业医师团队来决定是否可以进行无痛分娩。